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進入成大醫院也出包 洗腎誤用漂白水
成大醫院洗腎室透析藥水置放處。（記者王俊忠攝）
偵測系統及時示警 幸未進入病患體內
〔記者王俊忠、周彥妤、林惠琴、蔡淑媛／綜合報導〕繼台大醫院與中國醫藥大學附設醫院接連爆出洗腎接錯管路事件，台南成大醫院洗腎室也驚傳凸槌！更離譜的是，居然誤用的不是自來水而是漂白水！
成大醫院洗腎室今年五月二十四日發生護理師幫病患洗腎時，誤將漂白水當作透析藥水、注入血液透析機，所幸偵測系統顯示藥水濃度有異，發出警示聲響，護理師緊急關閉機器，漂白水沒有進入病患體內。
清潔員拿藥桶裝漂白水
成醫昨證實這起烏龍案，指是清潔員貪圖方便，把清潔用漂白水裝入透析藥水空桶，卻沒有撕掉透析藥水標籤，導致護理師誤用。台南市衛生局說，成大醫院未回報此事，今將前往醫院了解。
成醫主秘趙庭興昨晚說，事件是洗腎室清潔員未按標準作業流程，竟拿透析液空桶去裝稀釋後的漂白水，才發生護理師誤把漂白水當作透析液來用，屬於near miss（跡近失誤）事件，這案發生後已嚴格規定洗腎室清潔員禁止再拿透析液空桶去裝漂白水，用完的空桶一律集中存放管理，不能做其他使用，會對此案有疏失人員做檢討處分。
醫師表示，漂白水含有重金屬，以氯為主，漂白水若透過血液進入人體，造成氯酸中毒，會破壞紅血球，身體器官衰竭，對身體造成急性影響。
北中南醫院洗腎都凸槌
北、中、南醫學中心洗腎流程相繼大出包，台大醫院五月廿五、廿六日於加護病房發生洗腎「接錯管路」疏失，誤將自來水當成RO逆滲透水用，六名病患受影響，其中兩人事發兩週以上死亡。台北市衛生局昨認定，操作人員確有疏失，但尚無證據顯示兩死亡個案與此事有關，院方則是督導不周，依醫療法處十萬元罰鍰；台大醫院發言人王亭貴說，對於裁罰院方予以尊重。
台大接錯管被罰10萬元
中國附醫今年二月也發生「接錯管」用自來水洗腎的離譜事件，院方日前聲明認錯，但說住院洗腎病人迄今無人健康出現問題，台中市衛生局正在調查醫院操作及流程是否疏失；中國附醫主任秘書方信元對台大醫院接錯管被開罰十萬元，僅簡短表示「沒有意見」，對衛生局「配合調查」。
洗腎流程列醫院評鑑項目
衛福部醫事司長石崇良表示，醫療處置攸關民眾健康，必須更加謹慎，將告知全台各醫院檢視洗腎流程，也會告知醫院評鑑委員進行醫院評鑑時，應把洗腎流程列入評鑑項目之一。
成大醫院爆出為患者洗腎誤用漂白水烏龍案件後，院方嚴格規定漂白水要用專用桶，並集中存放管理。（記者王俊忠攝）
三大醫院洗腎接連出包
