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Q：宜蘭縣嚴先生問：我不久前出車禍撞斷了三顆牙，因為我有投保意外險，裝假牙後跟保險公司申請理賠，但保險公司只理賠每顆假牙2,000元，遠低於我裝三顆假牙總共花費三萬多元，請問保險公司的理賠合法嗎？
A：保險公司理賠主管回答：所謂「義齒」的裝設費用，屬不理賠給付的責任，但若因遭受意外事故所導致的話，則不在此限，依傷害醫療保險給付附加條款規定：自意外傷害事故發生日起180天內，經登記合格的醫院或診所治療者，保險公司就實際醫療費用，超過社會保險給付部份，給予實支實付傷害醫療保險金；但同一次傷害的給付總額，不得超過保單所記載的每次傷害醫療保險金限額。
對於意外傷害裝設義齒的理賠費用，因為情況難以掌握，保險公司意外險的保單條款中，對意外事故造成的義齒裝設，均未詳列應給付金額，實際理賠金額，各壽險公司認定都不一樣，從500元到2,000元都有，這項理賠認定標準，大多按照壽險公司的內規決定。
以上述案例來看，似乎以被保險人實際花費的醫療費用認定，與保險公司的認定並不一致，也就是說，被保險人認為保險公司應理賠的金額，必須以「撞斷的牙齒復原」為原則；但保險公司的認定卻是「必要醫療費用的理賠金額」。
建議民眾如因意外必須裝義齒時，先詢問保險業務人員根據公司規定，每顆賠多少錢？再憑醫療費用收據來申請，應該較為合理，這也是目前多數保險公司實務上的做法。
（記者范姜群閔／紀錄整理）
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